Reducción de senos y Medicare
Medicare proporciona beneficios para la cirugía de reducción mamaria, también conocida como mamoplastia de reducción, cuando es médicamente necesaria para tratar la macromastia o la hipertrofia mamaria que está causando efectos adversos para la salud. Las mujeres que experimentan esta condición típicamente sufren de dolor de espalda y cuello, dolores de cabeza y problemas de la piel. Se aplican dos condiciones básicas para los beneficios de Medicare: la condición debe estar presente durante al menos seis meses y la intervención médica no quirúrgica no ha logrado aliviar los síntomas. Si la cirugía de reducción mamaria se considera de naturaleza cosmética, Medicare rechazará un reclamo de beneficios.
Un médico está escribiendo en su bloc de notas. (Imagen: psphotograph / iStock / Getty Images)Reglas de Medicare para la mamoplastia
Aunque Medicare cubrirá la cirugía de reducción mamaria si es médicamente necesario, Medicare no otorgará una autorización previa para la cirugía. Un requisito previo para reclamar beneficios es que la cirugía ya se ha realizado. Sin embargo, Medicare ha emitido algunas pautas con respecto a cuándo se aceptarán tales reclamos y qué condiciones darán como resultado una denegación. La guía se encuentra en documentos llamados Determinaciones de cobertura local, o LCD, que se emiten para varios procedimientos médicos. Los LCD más recientes emitidos en relación con la mamoplastia se denominan "LCD para mamoplastia, reducción" y "LCD para cirugía plástica". Las copias de todos los LCD de Medicare se pueden encontrar en el sitio web del gobierno Centros para Servicios de Medicare y Medicaid, o CMS.
Necesidad medica
Hay varias condiciones establecidas en el LCD de Medicare para mamoplastia que se usan para indicar cuándo la cirugía se considera razonable y necesaria. La primera condición se refiere al dolor de espalda persistente atribuible a la macromastia que no puede aliviarse mediante el uso de analgésicos conservadores, prendas de apoyo o terapia física. Esto también incluye cualquier restricción significativa en la actividad física. La segunda condición se refiere a problemas de la piel, como infecciones debajo de los senos que no se pueden aliviar. La tercera condición se refiere a la irritación de la piel causada por el acanalamiento de los hombros debido a una prenda de apoyo. Si estas condiciones persisten durante más de seis meses y no pueden aliviarse por medios no quirúrgicos, entonces Medicare puede proporcionar beneficios para la cirugía de reducción mamaria para aliviar los síntomas..
Efecto de las intervenciones no quirúrgicas
Para garantizar que se acepte un reclamo de Medicare para una cirugía de reducción mamaria, se debe demostrar que otras intervenciones no quirúrgicas no son efectivas para aliviar los síntomas causados por la macromastia. El primer aspecto que debe abordarse a este respecto es si la macromastia es causada por un proceso endocrino o metabólico activo que puede tratarse con medicamentos. Otras áreas a tratar son el uso de prendas para aliviar los síntomas, la terapia física y, en el caso de problemas de la piel, el uso de remedios dermatológicos habituales..
Documentación de Medicare
Si ha seguido la guía de Medicare en un intento por aliviar los síntomas de macromastia (sin efecto) y ha realizado una cirugía de reducción mamaria, el siguiente paso para obtener la aprobación de los beneficios de Medicare es presentar una reclamación. El LCD de Medicare proporciona una lista de la documentación de respaldo y la información necesaria para recibir la aprobación de la reclamación, incluido el tipo de información que debe estar en los registros. Aunque su médico debe estar familiarizado con estas pautas, es importante tener en cuenta que el LCD de Medicare especifica que los registros muestran todas las intervenciones y terapias no quirúrgicas que se utilizaron para aliviar sus síntomas. Está claro que Medicare no aprobará una solicitud de beneficios para la cirugía de reducción mamaria a menos que se haga todo lo posible para evitar la cirugía..
Medicare y su doctor
Si está considerando buscar una intervención médica que puede incluir una cirugía de reducción mamaria y tiene la intención de presentar una reclamación a Medicare por los gastos, incluida la cirugía, debe verificar con su médico si ella lo aceptará o no como paciente de Medicare. Algunos médicos no ofrecerán cirugía de reducción mamaria a los pacientes de Medicare debido a sus reglas y al proceso de reclamos que sigue a la cirugía.
